Différence entre pré-ménopause et ménopause: Un survol!

Jessy Phillips, Externe, Universite de Sherbrooke

La pré-ménopause est une phase normale du cycle reproductif féminin, au cours de laquelle, le corps se prépare à mettre fin à la période de fécondité. Ce processus est une conséquence normale du vieillissement. Au cours de cette période, les ovaires deviennent de moins en moins fonctionnels et diminuent leur production d’ovule, il s’en suit alors un débalancement hormonal (diminution de la production d’œstrogène et de progestérone).

Cette fluctuation hormonale se manifeste d’abord par une irrégularité du cycle menstruel et des changements d’humeurs et/ou émotionnels. C’est principalement la diminution en œstrogène qui occasionne la majorité des symptômes accompagnant la pré-ménopause (voir tableau 1). La présence de ses signes et symptômes peut se présenter 3-5 ans avant l’arrêt complet des menstruations. L’intensité et l’importance des symptômes varient d’une femme l’autre.

La ménopause se définit comme étant l’arrêt définitif des menstruations pendant 1 an. Chez la plupart des femmes, la ménopause apparaît entre 50 et 55 ans (51,5 ans en moyenne).

Tableau 1: Symptômes associés à un déficit en œstrogène.

Le stade post-ménopause est atteint lorsque l’hormones FSH (mentionnée plus haut) atteint les environs de 20-40 IU/L.

Défintion du saignement post-ménopausique 

Les saignements post-ménopausiques (SPM) sont des saignements utérins chez une femme ayant atteint la ménopause (aménorrhée pendant 12 mois consécutif).

Tout saignement post-ménopausique est considéré anormal et nécessite une investigation et une prise en charge appropriées, et ce afin d’exclure le cancer de l’endomètre (carcinome endométrial), pathologie maligne responsable d’environ 10-15% des SPM.

Étiologies des saignements génitaux post-ménopausiques

1. L’hormonothérapie (œstrogène et progestérone) est l’une des causes les plus fréquentes de saignement chez une femme ménopausée (30% des SPM). Lorsque l’hormonothérapie n’est pas prise de façon adéquate, que les quantités d’hormones sont insuffisantes ou encore que la prise est cyclique, des saignements vaginaux peuvent s’en suivre. En fait, le traitement par œstrogène est très efficace contre les symptômes incommodants de la pré-ménopause/ménopause (voir plus haut) et est fréquemment utilisé pour diminuer l’impact de ceux-ci. Il n’est pas rare que des saignements post-ménopauses se produisent, et ce, jusqu’à 6 mois après l’instauration de l’hormonothérapie. Outre le soulagement des symptômes ménopausiques, la prise d’œstrogène cause l’épaississement de l’endomètre (muqueuse de l’utérus), ainsi, lorsque la quantité d’œstrogène est trop grande, la muqueuse s’épaissit, devient friable et se détache occasionnant des saignements vaginaux. C’est pour cette raison que la prise d’œstrogène est généralement combinée à la progestérone qui prévient un trop grand épaississement de la muqueuse.
2. L’atrophie vaginale ou endométriale compte aussi pour environ 30% des SPM. L’insuffisance en œstrogène survenant avec la ménopause, entraine un amincissement de l’épithélium de la paroi vaginale ou endométrial ce qui cause de micro-érosions accompagnées d’inflammation chronique qui rendent la muqueuse vaginale friable à l’origine des saignements ou « spotting ». L’atrophie vaginale s’accompagne aussi de sécheresse vaginale pouvant entrainer des douleurs lors des relations sexuelles (dyspareunie).
3. La présence de polype, excroissance non-maligne de la muqueuse cervicale (col utérin) ou endométriale, peut également expliquer 10-15% des SPM. Les polypes peuvent être favorisé par l’hormonothérapie à l’œstrogène ou par le tamoxifen.
4. Le cancer de l’endomètre est le cancer génital le plus commun chez la femme de plus de 45 ans. Même s’il ne représente que 10-15% des SPM, il est important de le reconnaître tôt afin d’éviter la propagation du cancer. Plusieurs facteurs de risques sont associés au développement du cancer de l’endomètre (carcinome endométrial). L’obésité est reconnu comme étant un facteur de risque important, les femmes obèses produisent plus d’œstrogène en périphérie grâce à un processus nommée aromatisation qui se fait principalement dans les tissus adipeux. L’augmentation en œstrogène favorise l’épaississement de l’endomètre et favorise le développement du cancer. L’utilisation chronique d’œstrogène exogènes non-opposée par la progestérone et aussi l’utilisation du tamoxifen (médicament utilisé dans le traitement du cancer du sein) favorisent également le cancer de l’endomètre. L’utilisation de contraceptifs hormonaux (oraux, patch, dépo-provera, dispositif intra-utérin, etc.) chez les jeunes femmes et le fait d’avoir eu plusieurs grossesses (multiparités) sont des facteurs protecteurs contre le cancer de l’endomètre.
5. L’hyperplasie de l’endomètre (5-10% des SPM) peut également être expliquée par la production endogène d’œstrogène (obésité, tumeur sécrétrice d’œstrogène) ou par la prise exogène d’œstrogène (hormonothérapie).
6. Les autres causes moins fréquentes (5-10% des SPM) englobent les cancers du col, les fibromes (cause fréquent des saignements chez les femmes pré-ménopause, mais très rarement chez les femmes en ménopauses), sarcome, trauma, infections, etc.

Investigation et prise en charge

D’abord, il est important d’exclure toutes causes de saignement non-gynécologique. En fait, il faut s’assurer que l’origine du saignement ne provient pas des organes entourant l’utérus, soit du système urinaire (cystite, glomérulonéphrite) ou du systèmes gastro-intestinal. Une fois les causes non-génycologique excluses, un examen gynécologique (avec un spéculum) est nécessaire afin d’exclure toute causes vaginal ou cervical (col utérin) de lésions visibles (atrophie, polype cervical).

Figure 1 : Algorithme pour l’évaluation diagnostique chez les patientes présentant des saignements post-ménopausiques

Traduit de l’anglais sur le site suivant

Traitements 

Le traitement du SPM dépend entièrement de la cause du saignement post-ménopausique. Il est envisageable qu’un traitement plus agressif (hystérectomie par exemple) sera favorisé en cas de cancer de l’endomètre afin d’éviter la propagation. Par contre, chez les femmes souffrant d’atrophie vaginal, des crèmes ou produits à base d’œstrogène peuvent être considérés. Selon les lignes directrices en gynécologie, l’observation clinique peut être indiquée dans certains cas.

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Tags: menopause, postmenopausal bleeding, Saignement Post-Ménopausique, œstrogène